药物流产并发症的防治

  段伦平

【摘  要】  米非司酮前列腺素配伍终止妊娠，是一种简便易行的非手术方法，已被广大妇女所接受，但要严格掌握药物流产的适应症和禁忌症。以及出现副反应及并发症。必须在有条件医疗单位，医生的监护下使用。

【关键词】  米非司酮；药物流产并发症；防治

    米非司酮是孕激素受体的拮抗剂。在月经周期的不同时期使用米非司酮，对内分泌的影响不一样。在卵泡期使用，可以抑制卵巢雌激素分泌，抑制黄体生成激素，从而抑制排卵；排卵后两天使用，可以抑制子宫内膜的发育和功能；黄体中、晚期使用，可以使子宫内膜退行性变和脱落。

自20世纪80年代初米非司酮问世以来，与前列腺素配伍抗早孕，已成为一种简便易行的非手术终止任娠方法，已被广大妇女所接受。

药物流产在国内广泛使用于临床，终止早期妊娠。为了避免或减少药物流产的并发症，首先加强避孕，落实节育措施，尽可能地减少药物流产。如果一旦妊娠，而需要做药物流产者，用药前医务人员（妇科医生）尽量详细询问病史，过敏史，严格掌握药物流产的适应症和禁忌症，同时告知可能出现的各种副反应，并且要强调按时随诊的意义和重要性，药物流产必须在有抢救条件医疗单位，在医生监护下使用，不能在家自行使用，现将各种并发症病因、诊断、处理分述如下：

一、药物流产失败

【原因】  国内外使用不同剂量米非司酮配伍各种前列腺素衍生物，采用治疗方案不同，明显提高了完全流产率，但仍有少数的失败病例。

1．孕期越长，效果越差，服药前HCG定量水平越高，失败率随之增加。因卵巢持续分泌雌、孕激素来维持妊娠，随着孕期增加，HCG定量升高。雌孕激素水平上升。米非司酮不足以拮抗高浓度孕激素而导致流产失败。

2．药物代谢有个体差异。如肥胖，体重过大等。

3．前列腺素含量不足或效力不高。如服药后恶心，呕吐，或子宫对前列腺素不敏感，不能引起有效的宫缩。

4．年龄越大，孕次越高，失败机率增加。

5．妊娠时间越长，失败率增加，如停经>49天，血HCG≥20000 u/L或B超，孕囊平均>20 mm者，疗效差，出血多。

【诊断要点】  服用米索前列醇当天要监测有无孕囊的排出，应该在服药一周时，B超确诊宫腔有无孕囊或残留，并观察阴道流血情况。如有组织排出，一定要让医生检查，并确认。

【处理原则】  一旦确认药流失败，B超诊断为继续妊娠或胚胎停止发育，应以负压、吸引术终止妊娠，如宫腔有残留，出血不多，可用中药“生化汤”，但严密观察一周，如出血多伴有残留，可在抗感染的基础上清宫。

二、药流不全

据临床资料，药流不全的发生率约有5%左右，药流后阴道流血平均约为二周左右，但有长达1~2月，以孕囊排出前3天流血量多。其中有1%~3%病例因不全流产大出血而需要紧急清宫、输液、输血。

【病因】  主要原因绒毛滋养细胞残留，表现阴道长期出血。因米非司酮有微弱的孕激素活性，大剂量应用时，由于多余的药物较长时间作用于脱膜，使脱膜不能在短时间内剥离干净，而导致不全流产和阴道流血时间延长。

【诊断要点】  对药流后流血2周以上者，血量≥月经量，色鲜红，做B超检查，如宫腔内有残留物，并HCG>21天，呈阳性，适时清宫，预防大出血。

【处理】  清宫、抗感染（术前、术后），以防影响以后生育力，用药后任何时间发生大出血，即即刻清宫，输液、输血纠正休克，并抗感染。

三、感染

药物流产后，由于流血时间长，或用药前，患有各种生殖道炎症，或性生活，均可导致病菌的感染而发生生殖器官的炎症，尤以子宫内膜炎、附件炎多见。

【病因】  ① 流产前未做盆腔、阴道清洁度检查，或原有生殖器炎症，或用药前三天内有性生活等。

② 药流后出血时间长，宫颈内口开放，或过早性生活均可导致感染。

③ 医源性因不全流产，刮宫者，未严格执行无菌手术操作，或器械、材料消毒不严。

【诊断】  临床表现有下腹痛，可向大腿内侧放射，发热，白带多呈水样、黄色脓样或混有血，有异味，伴有不规则出血，妇科检查，宫体或附件医压痛，白C总数和中性粒C增高等。（C—细胞）

【处理】  用药前常规进行盆腔、阴道清洁度检查，如有炎症，对症治疗。流产后，出血时间长或需要清宫术，必须用抗生素预防感染。清宫手术严格按无菌操作，器械进出宫腔不能触及阴道，避免感染，并告诉患者，一月内不能性生活。

四、异位妊娠误诊

宫腔以外妊娠，应用药物流产，可发生流产或破裂而导致大出血，休克、死亡，其后果严重。

【病因】  有一部分孕妇停经≤40天，临床检查尚难以确诊是宫内还是宫外妊娠，仅靠HCG阳性，而药物流产，导致妊娠部位流产或破裂。

【诊断】  使用前列腺素后，未见绒毛排出或伴有剧裂腹痛，或有内出血而休克，要高度警惕异位妊娠。

【处理】 有停经史，HCG（+）者，必须B超常规检查，确诊宫腔内有孕囊，排除异位妊娠，可采用药物流产。但有宫内、外同时妊娠，一旦确诊，根据病情进行手术。

米非司酮治疗异位妊娠，目前无确切资料，但有个例报道者，我们有一患者，输卵管妊娠流产， 腹痛伴腹泻， 某医院急诊按 “急性肠炎” 治疗，腹痛缓解，而后做HCG（+），B超报告，输卵管未见胚胎组织，腹腔有液性暗区，出血量不多，严密观察下，用米非司酮25 mg，2次/日，三天量，并抗感染，止血治疗，卧床休息，一周后复查B超，液性暗区未见增加，连续一周B超一次，一月后B超提示，腹腔无液性暗区，无胚胎组织，HCG（―），一例成功用米非司酮治疗宫外孕。

五、过敏反应

目前用米非司酮后，有少数妇女出现恶心、呕吐、头晕、乏力等，有少数妇女服用米索前列腺醇后，出现短暂的发冷、寒战，手足发红、发痒或麻木的感觉，与药物扩张末梢血管有关。一般能自行恢复，但有个别出现严重过敏性休克和罕见并发症，如：严重心律不齐，肢体抽搐，眼外肌麻痹等。

【病因】  过敏体质对某种药物的特殊反应。

【诊断】  出现过敏反应症状，如：胃寒、气短、心悸、胸闷、脉搏快、四肢冰冷、皮诊、BP下降、水肿等。

【处理原则】  用药前询问有无药物过敏史或过敏性体质者，尽量不用或禁用药流，一旦发生过敏反应、休克，积极抢救。

1．头低臀高位，或平卧位。

2．持续吸氧。

3．1%肾上腺素0.5~1 ml 皮下或静脉注射，必要20分钟后重复用。

4．5%~20% G..S，80 ml 加氢化可的松100~300 mg或地塞米松20 mg静脉推注。

5．血压不回升者，多巴胺或间羟胺20~40 mg + 5% G..S 500 ml 静脉点滴。

6．扩充血容量，输液、复方氯化钠、平衡盐、血浆、代血浆，必要时输入。

7．以上处理，休克仍未纠正，在补充血容量基础上，加用本分妥松、扩张血管，发送微循环，纠正休克。

8．依据过敏轻重及治疗效果，取负压吸引术及时终止妊娠。

一定要强调药物流产仍然是避盈亏失败后不得已采取的补救措施，因此，对不愿妊娠的妇女，应尽量做到避孕为主，预防为主，避免不必要的妊娠流产，才能更好地保障育龄妇女的生殖健康。